Pubalgia

Per Pubalgia, anche detta sindrome Retto-Adduttoria, si intende quella patologia dolorosa che si manifesta a livello della zona pubica e inguinale.

La PUBALGIA di per sé non è una diagnosi, ma indica la presenza di una serie di sintomi dolorosi in queste zone, con possibili irradiazioni verso gli adduttori, gli addominali e le arcate crurali.

La sintomatologia riferita dal paziente può essere secondaria ad una moltitudine di cause, infatti in letteratura scientifica ne sono state identificate ben 72 di origine diversa tra muscolo-scheletrica, neurologica, gastrointestinale, e urogenitali, che spesso sono in compresenza tra loro.

EPIDEMIOLOGIA1.2

Molti studi concordano sul fatto che i pazienti colpiti da pubalgia con maggiore frequenza sono di sesso maschile e con un’età compresa tra i 15 e i 35 anni. Tra questi molti sono sportivi, e tra le varie discipline interessate troviamo il calcio al primo posto con quasi il 60% dei casi.

Negli ultimi anni la pubalgia è divenuta, da patologia tipica dei soli atleti di alto profilo agonistico, una problematica sempre più diffusa anche a livelli intermedi, dove raramente si fa un lavoro preventivo.

In chi invece non pratica sport, la causa va ricercata in altri fattori, primo fra tutti gli squilibri posturali.

Una particolare variante della Pubalgia colpisce le donne in gravidanza, come conseguenza della fisiologica accentuazione della lordosi lombare che si ha dal sesto mese di gestazione in poi.

pubalgia

SINTOMATOLOGIA3

I dolori causati dalla pubalgia sono bilaterali nel 12% dei casi e interessano principalmente la regione Adduttoria. Diversi studi scientifici dimostrano che 2 pazienti su 3 hanno un’insorgenza della sintomatologia dolorosa di tipo progressivo, mentre solamente 1 su 3 denuncia un’insorgenza brutale.

Il quadro clinico della pubalgia è caratterizzato da una sintomatologia Soggettiva e Oggettiva.

I sintomi SOGGETTIVI sono identificabili principalmente nel Dolore e nell’Impotenza Funzionale. La percezione DOLOROSA può avere un’intensità molto variabile, che può andare dal semplice fastidio, fino al dolore acuto talmente intenso da compromettere anche la normale vita di relazione del paziente, e l’IMPOTENZA FUNZIONALE è direttamente correlata con l’intensità della sintomatologia dolorosa.

Dal punto di vista OGGETTIVO, il paziente lamenta dolore alla palpazione ed allo stiramento contro resistenza della muscolatura interessata.

CENNI ANATOMICI e ANATOMIA FUNZIONALE4

L’inguine si presenta come area di passaggio tra il tronco e gli arti inferiori e comprende un elevato numero di strutture, tra cui le più importanti da considerare per il nostro lavoro sono i muscoli addominali, le strutture del canale inguinale, la sinfisi pubica e i tendini che vi si inseriscono.

Il pube è una zona molto rinforzata, in modo particolare sul piano capsulo-legamentoso e tendino-muscolare.

Il muscolo Retto dell’Addome, distalmente, ed il muscolo Adduttore Lungo, prossimalmente, si inseriscono su un’aponeurosi comune a livello del periostio della superficie anteriore della branca pubica. 

I vettori di forza dei due muscoli sono rivolti in senso diametralmente opposto: quello del retto addominale verso l’alto e quello dell’adduttore lungo verso il basso.

È quindi facile immaginare come una tendinopatia di uno dei due muscoli, possa compromettere la funzionalità dell’altro.

FISIOLOGIA ARTICOLARE5

Analizzando la fisiologia articolare in fase DINAMICA, notiamo che:

– dal lato dell’appoggio al suolo l’ala iliaca si posteriorizza, mentre la branca pubica si innalza.

– al lato in sospensione invece, l’ala iliaca si sposta anteriormente e la branca pubica si abbassa.

L’articolazione del pube subisce quindi dei movimenti di scivolamento superiori ed inferiori, accompagnati ad un movimento a forbice verticale delle due branche pubiche.

Le strutture fibrose presenti a questo livello sono fatte per assorbire le forze che si creano, ma non possono essere stirate al di là di una tensione massima fisiologica.

In Statica il pube ha un ruolo di minore importanza. Il peso corporeo che grava sulla 5° vertebra lombare, si distribuisce verso il basso e si trasmette dalla colonna vertebrale attraverso il sacro, per scaricarsi in parte sulle coxo-femorali e solo in parte a livello del pube.

Al contrario, le forze ascendenti provocate dall’appoggio dei piedi al suolo risalgono lungo il femore e una parte si trasmette alla sinfisi pubica attraverso la Branca Orizzontale del pube. Infatti, lo studio delle trabecole ossee conferma l’orientamento di questi vettori di forza.

PATOGENESI6

La pubalgia può essere divisa in 2 grandi categorie: la pubalgia TRAUMATICA e la pubalgia CRONICA.

La pubalgia TRAUMATICA compare in seguito ad un trauma della sinfisi che è molto raro. Invece è molto più probabile che la pubalgia si manifesti per altri motivi, come per esempio presa di contatto asimmetrica con il suolo dopo un salto che può comportare che le forze di contatto risultino sbilanciate, provocando così l’innalzarsi di una branca pubica più dell’altra e quindi un movimento a “forbice” del pube.

Oppure si può verificare una eccessiva tensione dei muscoli adduttori, a causa di un movimento contrastato da opposizione sull’arto inferiore. Anche molti gesti sport specifici che prevedono movimenti esplosivi come ad esempio cambi di direzione, dribbling o contatti in fase di gioco, possono indurre una problematica a livello pubico.

La pubalgia CRONICA è caratterizzata invece da un pube VITTIMA di uno schema funzionale patologico che crea le condizioni per le quali in questa sede vengono a scaricarsi le eccessive pressioni che provengono dalle catene muscolari ascendenti e discendenti. Questa condizione può anche essere causata dal ripetersi di microtraumi (over-use) o la cattiva gestione di una pregressa pubalgia traumatica.

DIAGNOSI

La diagnosi si avvale, oltre della diagnostica per immagini, anche dell’Esame Clinico che si basa su alcuni test muscolari di semplice esecuzione basati sulla contrazione e sulla distensione passiva.

Come già detto, i principali sintomi legati alla pubalgia sono dolore ed impotenza funzionale, per cui una corretta diagnosi deve necessariamente avvalersi anche di una accurata valutazione clinica del rachide, dell’articolazione coxofemorale e della regione pubica.

Il Rachide deve essere valutato sia in statica che in dinamica, ricercando eventuali curve accentuate o scoliotiche, ovvero potenziali cause di alterazioni del ritmo dorso-lombo-pelvico e retrazioni muscolari.

Importante valutare anche la mobilità delle Articolazioni Coxofemorali, la quale potrebbe influire sulla dinamica del bacino determinando sovraccarico della sinfisi pubica e delle inserzioni miotendinee.

La Sinfisi Pubica va palpata sia a livello dello spazio articolare che dei tubercoli pubici, dove si inseriscono i muscoli addominali ed adduttori

Infine, abbiamo la Valutazione Neurologica (forza, riflessi e sensibilità tattile, termica e dolorifica) eseguita solitamente dal medico ed importante nella diagnostica differenziale con cruralgie di origine radicolare o eventuale patologia del canale inguinale e/o dei testicoli.

TEST FUNZIONALI7

A questa fase di ispezione e palpazione, segue la somministrazione di una serie di test funzionali e test muscolari, utili sia nel capire lo stato globale del soggetto quanto a testare la zona dolorosa.

Attraverso i test funzionali andiamo ad osservare l’armonia dei movimenti e l’eventuale presenza di blocchi articolari, compensi muscolari o asimmetrie a livello del tronco e del bacino. Con i test muscolari si cerca di esacerbare l’eventuale dolore di origine muscolare, oltre che valutare la forza muscolare ed evidenziare eventuali accorciamenti o retrazioni. Il tutto, allo scopo di poter essere in possesso di dati utili alla programmazione di un protocollo riabilitativo e rieducativo mirato ed efficace.

Ecco alcuni dei test funzionali consigliati:

Squat: Test globale in cui sono coinvolti maggiormente i glutei, i quadricipiti e il bicipite femorale, ma anche i muscoli addominali e della colonna.

Lunge Frontale: Coinvolge i muscoli dell’intero arto inferiore, con prevalenza dei glutei. L’esercizio deve essere concentrato sulla gamba posteriore. Importante mantenere il busto eretto

Lunge Laterale: Una variante dell’affondo frontale; invece di fare un passo in avanti, lo si esegue lateralmente. In questo modo si stimolano maggiormente i glutei e gli adduttori

 Lunge Twist: Altra variante dell’affondo classico, prevede l’aggiunta di un movimento di torsione laterale del tronco. Coinvolge, oltre i muscoli dell’arto inferiore, in maniera maggiore tutti i muscoli appartenenti al core stability.

Ponte Lungo Singolo: Il soggetto in posizione supina con le braccia aderenti al pavimento avvicina i piedi al bacino flettendo le gambe. A questo punto solleva i glutei da terra spingendo il bacino verso l’alto e stacca una gamba da terra estendendola, in asse con il tronco. Mantenere una contrazione isometrica e poi ripetere con l’altro arto. Questo esercizio permette di valutare sia la muscolatura del tronco che dell’arto inferiore.

TEST ADDUTTORI E ADDOMINALI7

Con i test muscolari andiamo invece a sollecitare prevalentemente adduttori ed addominali:

Squeeze Test: Questo test misura la forza adduttoria ma è anche una manovra di provocazione della sintomatologia algica a carico dei suddetti muscoli. Si effettua con il paziente in posizione supina sul lettino con le gambe leggermente abdotte. In questa posizione viene applicata una resistenza manuale a livello mediale delle gambe da parte dell’operatore e si chiede al soggetto di effettuare il movimento di adduzione delle gambe per vincere la resistenza.

Bent Knee Fall Out: È il test di caduta laterale a ginocchio flesso. Il soggetto è disteso supino con gli arti inferiori distesi; gli si chiede di flettere un arto, staccarlo dal lettino e lasciarlo cadere in abduzione ed extrarotazione. In questo modo si va a valutare la tenuta isometrica dei muscoli adduttori. Tuttavia, è importante controllare eventuali compensi a livello lombare e pelvico, dovuti a debolezza muscolare (si manifestano attraverso il sollevamento dell’anca controlaterale a livello della SIAS).

Range Articolare Leva Breve (FABER): Questo test prende spunto dal FABER Test per andare ad indagare la forza adduttoria partendo da una posizione in leva corta, e, soprattutto, la presenza di un eventuale problema di impingement dell’anca. La posizione di partenza è dunque caratterizzata dal soggetto disteso supino con un arto in Flessione ABduzione ed ExtraRotazione.

Una volta raggiunta tale posizione, l’operatore porta l’arto a fare il movimento apposto rispetto alla posizione di partenza, cioè in massima adduzione ed intrarotazione, chiedendo la contrazione da parte del soggetto. In questa posizione si evoca l’eventuale contatto tra la porzione antero-superiore dell’interfaccia testa-collo femorale e la corrispondente porzione anteriore dell’acetabolo, che evoca provoca apprensione o dolore nella zona inguinale come segno di lesione, appunto della parete anteriore.

Sit Up Test: Questo test prevede la valutazione del muscolo retto addominale in isometria (a gambe flesse soprattutto della sua parte superiore mentre per coinvolgere maggiormente la porzione inferiore del muscolo si riesegue il test mantenendo gli arti inferiori distesi sul lettino)

Test di Provocazione in Rotazione: Può essere considerato una variante del Sit Up Test. con l’aggiunta di un movimento di rotazione del tronco, che segue quello di flessione e la resistenza manuale applicata dall’operatore al movimento di rotazione del tronco cosi da testare la tenuta della muscolatura addominale obliqua.

Scissors Beats (Forbice): Test caratterizzato dal movimento a forbice degli arti inferiori. Questo test impegna in maniera massiva tutta la muscolatura addominale, ma il movimento a forbice che lo caratterizza va a reclutare in maniera maggiore il muscolo Trasverso dell’addome e degli Obliqui.

TRATTAMENTO DELLA PUBALGIA TRAUMATICA8

Come abbiamo detto precedentemente la pubalgia si divide in traumatica e cronica. Per quanto riguarda la traumatica, in primo luogo, bisogna verificare che il bacino abbia una CORRETTA MOBILITÀ.

SE C’È PERDITA di mobilità bisogna come prima cosa normalizzarla. Infatti, un blocco funzionale in uno qualsiasi di questi punti può alterare la biomeccanica del bacino e far comparire dolori impermeabili a qualunque trattamento antalgico.

La Decoattazione della sinfisi pubica è una tecnica globale per normalizzare la mobilità della sinfisi pubica.

A questo punto si può intervenire con un trattamento antalgico Manuale / Strumentale, che sono tecniche efficaci per il drenaggio e la stimolazione rigenerativa del periostio.

SE NON C’È PERDITA di mobilità (o è stata già ripristinata) si passa alle tecniche di fisioterapia che mirano ad accelerare la rigenerazione dei tessuti colpiti e a recare ulteriore sollievo al paziente.

Gli elettromedicali associano all’effetto antalgico, un miglioramento degli scambi a livello dei tessuti il primo sintomo che andiamo subito a contrastare è il dolore, il gold standard per farlo è l’elettroterapia, con il suo eccellente effetto antalgico. Successivamente al dolore, andremo a ridurre l’infiammazione dei tessuti con la magnetoterapia o con eventuali impacchi di argilla, materiale con alte capacità antiinfiammatorie.

Fin da subito andremo ad utilizzare anche la laserterapia che incrementano la produzione di ATP di quelle cellule danneggiate in modo di accelerane il metabolismo. Con la tecarterapia, successivamente, andremo a lavorare sul rilasciamento dei muscoli contratti tramite il suo effetto termico; inoltre otterremo anche un’azione fibrinolitica con il conseguente scompaginamento delle fibre collagene eventualmente formatasi nelle strutture muscolari e legamentose grazie ad un massaggio trasversale profondo e l’utilizzo di ultrasuoni.

In associazione a questa terapia si potrebbe utilizzare il taping elastico. A seconda della fase del trauma, l’applicazione è differente:

Nella fase infiammatoria: con il paziente senza carico podalico o carico parziale con stampelle, si realizzerà una tecnica drenante di linfo taping.

Nella fase di riabilitazione funzionale: con paziente con carico totale e autonomia quasi completa, si realizza una tecnica decompressiva articolare e muscolare.

Infine, nella fase di rientro all’attività sportiva, sarà realizzata una tecnica stabilizzante per garantire un supporto durante le sollecitazioni date dal gesto sportivo.

TRATTAMENTO DELLA PUBALGIA CRONICA8

Per quanto riguarda la pubalgia cronica lo scopo del trattamento è quello di recuperare l’allungamento di specifici muscoli e rinforzare rispettivi tendini e inserzioni.

Il lavoro isometrico è utile nei casi molto dolorosi per ottenere rapidamente un effetto sedativo sulle inserzioni muscolari, sui tendini e sulla fascia dei muscoli.

Al lavoro isometrico seguirà il trattamento con le posture eccentriche. Questo ha l’obbiettivo di allentare l’eccessiva tensione dei muscoli, la fascia può essere allungata e il muscolo può recuperare la sua lunghezza. Oltre a questo, la costante tensione sul tendine stimola la ricostruzione del connettivo e la costante tensione sull’osso diventa un fattore di reazione germinativa del periostio con fissazione del calcio. È importante fare questo trattamento dopo l’allenamento o la sera a domicilio, questo perché se lo stesso venisse fatto la mattina o prima dell’allenamento affaticherà il soggetto.

Il trattamento con esercizi isometrici e posture è accompagnato da esercizi propriocettivi per migliorare la coordinazione e ritrovare il corretto schema posturale e motorio, quando compromesso da errate esecuzioni delle gestualità. Possono essere fatti in appoggio bipodalico e monopodalico, con occhi aperti e chiusi e per 60-90 secondi su superfici instabili.

PUBALGIA IN GRAVIDANZA9

Un’ altra tipologia di soggetti maggiormente colpiti da questa condizione è la donna in gravidanza.

La pubalgia è infatti uno dei disturbi più comuni che possono insorgere durante la maternità. Questo a causa di due motivi principali che derivano dalle modificazioni tipiche della gravidanza, ovvero: la postura tipica con iperlordosi e antiversione del bacino con conseguente ipersollecitazione delle strutture muscolari e legamentose adiacenti; e per le variazioni ormonali che vedono come scopo un fisiologico e sistemico rilasciamento dei tessuti; a livello del pube, infatti, provoca un rilassamento doloroso della struttura cartilaginea e una conseguente dilatazione delle ossa del bacino.

La risoluzione di tale disturbo, sebbene invalidante e fastidioso, è auto risolutivo, in quanto solitamente scompare dopo il parto. Esistono tuttavia piccoli accorgimenti da tenere in considerazione durante la gravidanza per prevenire e alleviarne il disagio come ad esempio posizionare un cuscino sotto il sedere quando si sta supini, o tra le gambe durante il decubito laterale per non sovraccaricare la componente cartilaginea; oppure vestirsi da seduto o evitare stazioni monopodaliche prolungate o in genere posture che provocano asimmetrie e carichi sbilanciati al livello del bacino.

CONCLUSIONI

Sebbene la pubalgia sia riconosciuta come una condizione molto invalidante, resta una patologia di difficile e controversa interpretazione, soprattutto in virtù della complessità anatomica della regione pubica, che rende il quadro clinico spesso non chiaro.

Solamente dopo aver raggiunto una diagnosi di certezza diviene possibile indirizzare il paziente verso il tipo di trattamento per lui maggiormente appropriato. Per cui assumono un ruolo determinante un accurato esame clinico ed un’attenta valutazione posturale. Per quanto concerne il trattamento, non esiste un protocollo specifico, come non esiste una tecnica specifica.                                                                        

La completa risoluzione del problema si ottiene solo con un percorso riabilitativo e rieducativo globale che mira al riequilibrio muscolare e che mette al centro il rapporto fisioterapista-paziente.

BIBLIOGRAFIA

1-Epidemiological profile of patients diagnosed with athletic pubalgia – Anderson Luiz de Oliveira∗, Carlos Vicente Andreoli, Benno Ejnisman, Roberto Dantas Queiroz, Osvaldo Guilherme Nunes Pires, Guilherme Guadagnini Falótico Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Centro de Traumatologia do Esporte, São Paulo, SP. 2016

2-Athletic Pubalgia Secondary to Rectus Abdominis–Adductor Longus Aponeurotic Plate Injury Diagnosis, Management, and Operative Treatment of 100 Competitive Athletes – Benton A. Emblom,*† MD, Taylor Mathis,‡ MD, and Kyle Aune,§ MPH Investigation performed at the American Sports Medicine Institute, Birmingham, Alabama, USA). 2018

3-Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction and treatment – Gilmore J. Clin Sport Med. 2009

4-Insertional tendinopathy of the adductors and rectus abdominis in athletes: a review. Muscles, Ligaments and Tendons – Journal* Valent A., Frizziero A., Bressan S. 2012

5-Le catene muscolari, La Pubalgia -volume III L. Basquet p. 22-32

6-Risk factors for groin injury in sport: an updated systematic review – Whittaker J.L., Small C., Maffey L., et al. British Journal of Sports Medicine; 49: pag. 806. 2015

7-Groin pain in athletes: multidisciplinary management, rehabilitation and return to sport – Rinaldi R., 2014

8-Le catene muscolari, La Pubalgia -volume III L. Basquet 9-Conservative management of groin pain during pregnancy: a descriptive case study – D. Ducar, D.S. Clayton. 2016

9-Conservative management of groin pain during pregnancy: a descriptive case study – D. Ducar, D.S. Clayton. 2016

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